申請様式(予診票・申請書・委任状など)

ページ番号1011620  更新日 令和5年9月13日

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申請様式一覧

1・2回目予診票(新様式)

1・2回目接種を行う際に必要です。

接種券発行申請書

接種券を発行する際に必要です。

接種券発行申請書【施設等の入所者等の接種用】 ※代理申請

施設等が入所者等の接種券を代理で発行申請する際に必要です。

住所地外接種届

いなべ市外に住民票のある方が、やむを得ない事情があって、いなべ市でワクチン接種を行う際に必要です。

予防接種証明書交付申請書

ワクチンを接種したことの証明書を発行する際に必要です。

新型コロナワクチン接種情報〔登録・修正〕申請書

新型コロナワクチン接種証明書アプリで、接種情報が取得できない場合や接種情報に誤りがある場合に、接種情報の登録・修正を行う際に必要です。

同伴委任状

小学生以下の予防接種において、保護者が同伴できず、保護者の代わりに他の方が同伴する際に必要です。

委任状

各申請で代理人申請を行う際に必要です。 ※委任状が必要になる場合は申請内容によって異なります。

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このページに関するお問い合わせ

健康こども部 健康推進課(新型コロナワクチン専用) [いなべ市役所]
電話:0594-86-7847 ファクス:0594-86-7864
〒511-0498 三重県いなべ市北勢町阿下喜31番地