申請様式(予診票・申請書・委任状など）
申請様式一覧
1・2回目予診票（新様式）
1・2回目接種を行う際に必要です。
接種券発行申請書【1・2回目接種用】
1・2回目用の接種券を発行する際に必要です。
接種券発行申請書【3回目接種用】
3回目用の接種券を発行する際に必要です。
接種券発行申請書【4回目接種用】
4回目用の接種券を発行する際に必要です。
接種券発行申請書【5回目接種用】
5回目用の接種券を発行する際に必要です。
接種券発行申請書【施設等の入所者等の接種用】 ※代理申請
施設等が入所者等の接種券を代理で発行申請する際に必要です。
住所地外接種届
いなべ市外に住民票のある方が、やむを得ない事情があって、いなべ市でワクチン接種を行う際に必要です。
予防接種証明書交付申請書
ワクチンを接種したことの証明書を発行する際に必要です。
新型コロナワクチン接種情報〔登録・修正〕申請書
新型コロナワクチン接種証明書アプリで、接種情報が取得できない場合や接種情報に誤りがある場合に、接種情報の登録・修正を行う際に必要です。
同伴委任状
小学生以下の予防接種において、保護者が同伴できず、保護者の代わりに他の方が同伴する際に必要です。
委任状
各申請で代理人申請を行う際に必要です。 ※委任状が必要になる場合は申請内容によって異なります。
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このページに関するお問い合わせ
健康こども部 新型コロナワクチン接種課 ［いなべ市役所］
電話：0594-86-7847 ファクス：0594-86-7863
〒511-0498 三重県いなべ市北勢町阿下喜31番地